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  Votre ancienne adresse      
Rue et numéro    
N° postal et localité    
Étage et situation
   ex. 1er étage ouest  
Date de déménagement
   (jj.mm.aaaa)
(fin de bail ou remise des clefs en accord avec gérance)
 
Étiez-vous  
   
 
 
   
 
Si vous n'étiez pas propriétaire qui
était votre gérance ou propriétaire
   
  Si connu, nom et prénom
du nouveau locataire
   
     
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Rue et numéro    
N° postal et localité    
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